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Centro Internacional de Altos Estudios de Buenos Aires Escuela de Postgrado de Medicina Interna
Prof. Dr. Roberto M. Cataldi Amatriain y Dr. Santiago Alberto Iriso
INTRODUCCIÓNLa incidencia del cáncer colorrectal ha aumentado en las últimas décadas en América y en Europa, y es una de las neoplasias más comunes en los países industrializados. En Occidente es el segundo cáncer en orden de frecuencia, detrás del cáncer de pulmón, y también es la segunda causa de muerte por cáncer. En nuestro medio se ubica en la mujer detrás del cáncer de mama y en el hombre detrás del cáncer de pulmón y próstata. Sin embargo, se trata de una enfermedad habitualmente pasible de ser tratada y en muchos casos curable (la cirugía cura prácticamente al 50% de los pacientes). La edad media de presentación es a los 60 años y el pico de incidencia se registraría a los 75 años. El cáncer de colon afecta por igual a hombres y mujeres, y el de recto predomina en hombres. El cáncer de colon y el de recto presentan marcadas diferencias en cuanto a la evolución y a las formas de recidiva por lo que suelen requerir un abordaje terapéutico y una valoración pronóstica distintos, sin embargo comparten aspectos etiopatogénicos, diagnósticos, metodología de estudio de la extensión e incluso terapéutica, por lo que se los trata de manera conjunta. La estadificación es esencial para seleccionar la terapéutica adecuada e incluso identificar pacientes con metástasis operables (pulmón, hígado). El pronóstico está relacionado con el grado de penetración del tumor en la pared y la afectación ganglionar, y en base a ello se desarrolla el sistema de clasificación. La suboclusión y la perforación son dos complicaciones que ensombrecen el pronóstico. Los niveles séricos de CEA elevados antes del tratamiento constituyen un dato negativo. La edad avanzada no es una contraindicación para el tratamiento, pero sí tienen valor las comorbilidades en el resultado de la supervivencia. El síndrome de impregnación neoplásica y el dolor abdominal son mayores cuanto más próximal está el tumor. Las hemorragias y el tenesmo son mayores cuanto más distal se ubica el tumor. En regiones de baja incidencia (tercer mundo) predomina el cáncer de colon derecho. En áreas de elevada incidencia predomina el cáncer de colon izquierdo. Pólipo: es toda masa de tejido que sobresale de la mucosa. A partir de los 60 años más del 50% de la población tiene pólipos colónicos y la gran mayoría (50-60%) se ubican en rectosigma. Según su origen pueden ser epiteliales (adenomas, adenomatosis, hiperplásicos) o no epiteliales que nacen de estructuras submucosas (hamartomas, mesenquimáticos, inflamatorios). Los adenomas y las adenomatosis tienen potencialidad de degeneración. De todas maneras se considera que el único pólipo que no presenta riesgo de malignizarse es el que se ha extirpado. Existen una serie de factores que pueden incidir en la conversión de estos pólipos en cánceres. El síntoma más frecuente es la hemorragia (50%) visible en los de colon izquierdo. En los de colon derecho hay que recurrir a la sangre oculta en materia fecal. Otras manifestaciones mucho menos frecuentes son el cambio de ritmo defecatorio (estreñimiento o diarrea), el dolor abdominal, el moco abundante en las heces y ciertos malestares dispépticos. La gran mayoría de los cánceres asienta sobre pólipos. Papel del médico generalista: éste puede detectar las lesiones premalignas y actuar en consecuencia o diagnosticar el cáncer en estadios tempranos. La anamnesis, el examen físico, el tacto rectal (30% de los cánceres rectales están al alcance del dedo) e incluso realizar la rectosigmoidoscopia, ya que el 60% de los cánceres y de los pólipos asientan en recto y sigmoide. Por otro lado puede detectar la población de riesgo, inducir a los mayores de 50 años a que participen de programas de sreening y aconsejar la modificación de ciertos hábitos dietéticos. Test de sangre oculta en materia fecal: casi el 100% de los cánceres avanzados y entre el 60 y 80% de los cánceres tempranos e incluso los grandes pólipos sangran, de allí la justificación de que sirva para el rastreo de masas (screening) pues tiene alta sensibilidad, fácil de realizar, representa un mínimo disconfort y resulta económico. Se dividen en: 1) test químicos y 2) test inmunológicos. 1) Los test convencionales, test del guayaco, se basan en la habilidad peroxidasa símil de la Hb y del hem de oxidar un material comogénico en presencia de peróxido de hidrógeno. Es una reacción no específica. El método de la orthotoluidina (Hemocult II) es más sensible que el método clásico, reaccionando aun con mínimas cantidades de sangre. Da muchos falsos positivos. Lo importante es que cuando da negativo prueba que no existe sangrado digestivo. El método del guayaco, a diferencia de la orthotoluidina, su significación se basa en el resultado positivo, es decir, si el paciente cumplió con las restricciones dietéticas y da positivo, puede tener un sangrado digestivo oculto. El HemoQuant se basa en la detección de derivados porfirínicos de la Hb. Es más específico que el método del guayaco. Los métodos que usan la reacción de la peroxidasa tienen la ventaja de ser económicos pero el reactivo puede reaccionar con otras sustancias con actividad peroxidasa como la carne, el pescado y los vegetales verdes y amarillos, así como preparados con hierro y diversas drogas. De allí que se exija una dieta previa muy severa y la abstención de fármacos. La sensibilidad del guayaco varía entre 30 y 50%. El sangrado intestinal habitualmente es intermitente y la sangre no se distribuye homogéneamente en la materia fecal. 2) Los test inmunológicos aparecieron con la finalidad de resolver algunos problemas de los test químicos. No reaccionan con Hbs de ninguna otra especie, no tienen actividad peroxidasa y por ello no se modifican con las comidas ni las drogas, de allí su alta especificidad. Se han clasificado en 4 grupos: enzimoinmuno-análisis, técnicas de látex, inmunoquímica e inmunoluminiscencia. Enzimoinmuno-análisis: reacción enzimática entre la materia fecal y el anticuerpo anti-Hb humana marcada con una enzima, adicionando un colorante (colorímetro). Permite la cuantificación del sangrado, la reacción enzimática tarda no menos de 5 horas y el método es caro. Técnicas con látex: utilizan la reacción de aglutinación con látex para detectar Hb humana. Reacción de aglutinación indirecta. Es común que se produzcan falsos positivos si no se respeta el tiempo de lectura. Inmunoquímicas: combinan un método inmunológico usando un anticuerpo monoclonal contra la Hb humana y el método convencional basado en la actividad peroxidasa de la Hb. Puede detectar hasta la Hb degradada, y el resultado positivo puede lograrse incluso con sangrado digestivos altos. Inmunoluminiscencia: la Hb reacciona con un anticuerpo monoclonal contra la Hb humana, se adiciona luminol y peroxido de hidrógeno quienes reaccionan siendo examinado el proceso por luminiscencia. Altamente específico, no requiere dieta, se pueden procesar muchos test al mismo tiempo y es económico. Los test inmunológicos tienen alta especificidad (96-98%) dado que solo reaccionan con la Hb humana y alta sensibilidad (91-95%). No reaccionan con Hb digerida. No se obtendrán resultados positivos si la Hb fue degradada por los jugos digestivos o las bacterias entéricas. Ante el sangrado del tubo digestivo superior o del intestino delgado no se obtendrán resultados positivos. Los mismos fueron diseñados para el estudio del sangrado oculto de origen rectocolónico. Problemas: un resultado falso negativo puede darse si existe una alta concentración de sangre en las materias fecales (fenómeno prozone). Prevención primaria: modificando los factores que incrementan el riesgo de cáncer colorrectal. -Las poblaciones con dietas hipercalóricas e hipergrasas tienen alta incidencia de cáncer mientras que las que consumen fibra y tienen una adecuada ingesta de calcio (inhibiría la replicación y crecimiento tumoral), folatos y antioxidantes (actuarían modulando sustancias carcinogénicas) tienen baja incidencia. -Las dietas ricas en grasas producen una elevada concentración de ácidos biliares en el colon, que estimularía la génesis tumoral a través de productos de su degradación por la flora bacteriana colónica. -La ingesta de alcohol se asoció con una mayor frecuencia de adenomas colorrectales y se cree que podría tener una acción estimulante en la secuencia adenoma-carcinoma. -Habría un elevado riesgo de adenomas en fumadores y una mayor tasa de recurrencias post-polipectomía. Se ha sugerido que el cáncer colorrectal resulta de una compleja interacción entre una susceptibilidad genética y distintos factores biológicos y ambientales. -Habría una menor incidencia de cáncer colorrectal en los que consumen aspirinas de manera regular. El mecanismo de los AINE sería la interrupción del ciclo celular y estímulo de la apoptosis en las células adenomatosas y tumorales colónicas. Celecoxib. Prevención secundaria : las campañas de sreening están destinadas a la población general y se realizan en mayores de 50 años sin factores de riesgo asociados. El riego depende de la acumulación de mutaciones somáticas que inducen la activación de oncogenes o inhiben la expresión de genes supresores de tumor. El screening obtiene su máximo éxito cuando trata lesiones premalignas. La detección de sangre oculta en materia fecal, el tacto rectal y la rectosigmoidoscopia son ejemplos de procedimientos de prevención secundaria. La Asociación Americana de Gastroenterología recomienda una prueba anual de sangre oculta y una endoscopía cada 5 años en mayores de 50 años sin ningún factor de riesgo adicional. El screening se justifica ante cualquier patología cuando la incidencia de ésta es frecuente así como la morbimortalidad, se pueden detectar lesiones tempranas a través de test aceptados por los pacientes, el tratamiento de las lesiones mejora el pronóstico y el beneficio potencial es superior a los riesgos y costos del screening. Cuando el diagnóstico se realiza en etapa temprana la tasa de sobrevida es del 90% en el cáncer de colon y del 80% en el de recto. El 65% de los pacientes se presenta con enfermedad avanzada en el momento del diagnóstico y la sobrevida a 5 años está entre el 50 y 60%. En nuestro país no existe consenso aún sobre campañas masivas de screening en el cáncer colorrectal. Por otra parte exista cierto rechazo de la gente a realizarse estudios de colon en personas asintomáticas. Los resultados de las campañas de screening mediante sangre oculta en materia fecal han reducido la mortalidad por esta patología en cerca del 30%. Hoy se prefieren los test inmunológicos. En el futuro se avizora un desarrollo de los test genéticos de screening, detección de marcadores celulares en materia fecal y estudios con mayor sensibilidad para detectar lesiones tempranas, como la colonoscopia virtual. Prevención terciaria: de pólipos o adenomas exige la polipectomía endoscopica y la ulterior vigilancia con endoscopías cada tres años. Los pacientes que han desarrollado un cáncer colorrectal tienen mayor riesgo de presentar una segunda neoplasia colorrectal (carcinoma o adenoma). Entre un 30 y 40% desarrolla recurrencia locorregional o a distancia. Los que tienen enfermedad inflamatoria intestinal tienen riesgo aumentado. El estudio endoscópico seriado representa la mejor estrategia preventiva. CEA: no es una prueba confiable de detección del CCR por la gran cantidad de falsos positivos y falsos negativos. El dosaje postoperatorio debe restringirse a los pacientes que deben ser resecados de MTTAS hepáticas o pulmonares. No se recomienda para el uso rutinario del seguimiento de la respuesta al tratamiento. Vacuna: mediante técnicas genéticas se desarrollo una vacuna que contiene células dendríticas del paciente cargadas con CEA modificada que produce una fuerte respuesta inmunológica. En la Universidad de Stanford se la aplicó a 12 pacientes con CCR en fase terminal. Hubo signos de mejoría clínica, e incluso remisión completa en uno. Genética: el gen APC fue descubierto en 1991, y las mutaciones del mismo inician el cáncer (es un gen supresor tumoral de las células). Se buscaron en las muestras de la materia fecal las mutaciones en el gen APC, pero la mayoría del ADN presente en la materia fecal proviene de las bacterias, de allí las técnicas para aislar el ADN humano de la materia. Se detectaron mutaciones en el 61% de los pacientes con cáncer y en el 50% de los pacientes con adenomas. Actualmente investigadores franceses dan más importancia a las mutaciones del gen Ras en el comienzo del cáncer de colon
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TRATAMIENTO En el caso del cáncer de recto, en los años 70 el 60% de los pacientes quedaban con una colostomía permanente, hoy se ha reducido la tasa al 15%, es decir, el 85% de los pacientes conservan los esfínteres anales. El pronóstico depende del grado de diseminación de la enfermedad. Si afecta solo la pared la supervivencia puede llegar al 80% a los 5 años. Si sobrepasa la pared pero no existen MTTS linfáticas desciende al 65%. Si se afectan los linfáticos la supervivencia llega al 15%, y si hay MTTS a distancia solo es del 5%. El tratamiento estándar para el cáncer del colon ha sido la resección quirúrgica abierta de los ganglios linfáticos primarios y regionales en el caso de enfermedad localizada. El papel de la técnica laparoscópica en el tratamiento del cáncer del colon esta en evaluación en una prueba aleatoria prospectiva que comparan la colectomía laparoscópica con la colectomía abierta.[1] El papel del mapeo de ganglios linfáticos centinelas está también bajo estudio clínico. Cuando se puede efectuar una resección con márgenes claros, los pacientes cuyos tumores se extienden a través de la pared intestinal y a las estructuras adyacentes no presentan un pronóstico peor que los pacientes que se han clasificados en una etapa similar que no presentan dicha invasión. La cirugía es también curativa en 20% de los pacientes que desarrollan metástasis resecables en el hígado. Muchas de las primeras pruebas de quimioterapia adyuvante fracasaron en mostrar una mejoría significativa, ya sea en la supervivencia general o en la supervivencia libre de enfermedad, en los pacientes que recibieron tratamiento comparados con los pacientes asignados al grupo de control que no recibieron terapia adyuvante.[2] Estos ensayos usaron fluorouracilo (FU-5) solo, o FU-5 más semustina (metil CCNU). El North Central Cancer Treatment Group (NCCTG) realizó un ensayo aleatorio que comparó la resección quirúrgica sola con el uso postoperatorio de levamisol o de FU-5/levamisol.[3] Se observó una mejora significativa en la supervivencia sin enfermedad en los pacientes con cáncer del colon en etapa III (C de Dukes) que recibieron 5- FU/levamisol, pero los beneficios de supervivencia en general solo tuvieron una significación estadística marginal. Se observó beneficios de supervivencia de aproximadamente un 12% (49% contra 37%) en pacientes con enfermedad en etapa III tratados con FU-5/levamisol. Además el FU-5 con levamisol prolongó la supervivencia libre de enfermedad y supervivencia general en pacientes con cáncer del colon en etapa III, comparados con pacientes que no recibieron tratamiento después de la cirugía.[4] El uso de levamisol solo no produjo estos beneficios. En 1990, un panel de Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud recomendó que se tomara en consideración usar terapia adyuvante con FU-5/levamisol en los pacientes con cáncer del colon en etapa III. Un estudio que comparó FU-5 y leucovorina con fluoracilo/semustina/vincristina demostró un beneficio estadísticamente significativo tanto en la supervivencia general como en la supervivencia libre de enfermedad para el grupo tratado con FU-5 y leucovorina. El régimen del Proyecto Nacional Quirúrgico Adyuvante sobre Intestinos y Senos (NSABP) utilizó una dosis de FU-5 de 500 miligramos diarios por metro cuadrado y una alta dosis de leucovorina de 500 miligramos diarios por metro cuadrado, ambos administrados cada séptimo día durante 6 semanas de cada 8 semanas por un año. Una prueba controlada que comparó el FU-5 postoperatorio más leucovorina con la cirugía sola ha mostrado también una ventaja en la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global para el régimen del NCCTG de 425 miligramos diarios de FU-5 por metro cuadrado y una baja dosis de leucovorina de 20 miligramos diarios por metro cuadrado durante 5 días repetidos cada 4 ó 5 semanas por 6 meses de quimioterapia. Los investigadores del International Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer Trials (IMPACT) han combinado datos de otros tres ensayos para pacientes con cáncer del colon en etapas II y III (B y C de Dukes) no utilizando terapia postoperatoria o 370 a 400 miligramos de FU-5 por metro cuadrado más dosis intermedias de leucovorina de 200 miligramos diarios por metro cuadrado durante 5 días en cada período de 28 días por seis ciclos. Se mostró una mejoría de significación estadística en la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global en todos los pacientes recibiendo la terapia adyuvante. Basándose en los resultados de todas estas pruebas, se hizo una recomendación en la reunión de 1997 de la Asociación Americana de Oncología Clínica (American Society of Clinical Oncology) que cualquiera de los regímenes podría considerarse para el tratamiento postoperatorio de pacientes con cáncer del colon en etapa III, habiendo resultado en una ventaja de supervivencia sobre la ausencia de quimioterapia postoperatoria. Basándose en los beneficios de supervivencia de una prueba anterior de infusión adyuvante de FU-5 en la vena porta en pacientes con cáncer colorrectal, se han realizado varios ensayos para confirmar estos datos. Los resultados preliminares de estas pruebas no han mostrado beneficios significativos de la terapia adyuvante orientada al hígado en la reducción de recurrencias hepáticas. Sin embargo, se ha mostrado una mejoría modesta en la supervivencia general en un metaanálisis cuando se trata a los pacientes con infusión de FU-5 en la vena porta en comparación con los pacientes que no reciben terapia postoperatoria. Esta técnica aplicada a la terapia adyuvante tiene por tanto cierto interés histórico y, por lo general, no se debe emplear debido a que hay regímenes adyuvantes sistémicos más eficaces que se administran por la aún más conveniente vía intravenosa periférica. El valor potencial de la terapia adyuvante para los pacientes con cáncer del colon en etapa II (B de Dukes o MAC B2 o B3) también sigue siendo un tema polémico. Los investigadores del NSABP han indicado que la terapia adyuvante ha reducido el riesgo de recurrencia en los pacientes con enfermedad en etapa II de manera similar a los que se clasifican en etapa III, aunque no se ha establecido una ventaja en la supervivencia general. Sin embargo, un ensayo aleatorio que comparó el FU-5 postoperatorio más levamisol con la cirugía sola, no mostró ninguna ventaja de supervivencia sobre la quimioterapia adyuvante postoperatoria. Los ensayos con quimioterapia, generalmente con regímenes basados en FU-5, han mostrado un mayor número de respuestas parciales y prolongación del tiempo a la progresión de la enfermedad, así como mejor supervivencia y calidad de vida para los pacientes que reciben quimioterapia en comparación a los que reciben la mejor atención complementaria. Varios ensayos han analizado la actividad y los efectos tóxicos de varios regímenes de FU-5 más leucovorina en pacientes de 70 años de edad o mayores, comparados con pacientes más jóvenes. Se ha observado características similares cualitativa y cuantitativamente con relación a los efectos tóxicos de los resultados terapéuticos en todas las edades. El irinotecan (CPT-11) es un inhibidor de la topoisomerasa-I con una tasa de 10% a 20% de respuesta parcial en los pacientes con cáncer metastático del colon, en los pacientes que no han recibido quimioterapia y en los pacientes recibiendo terapia de fluorouracilo-5 en los cuales la enfermedad está avanzando.[5] Bibliografía
Cáncer del colon en etapa 0El cáncer del colon en etapa 0 es la más superficial de todas las lesiones y está limitado a la mucosa sin invasión de la lámina propia. Debido a su naturaleza superficial, el procedimiento quirúrgico puede estar limitado. Opciones de tratamiento estándar:
Cáncer del colon en etapa IEtapa I (etapa antigua: A de Dukes o A y B1 de Astler-Coller modificada) Debido a su naturaleza localizada, la etapa I tiene una alta tasa de cura. Opciones de tratamiento estándar:
Cáncer del colon en etapa IIEtapa II (etapa antigua: B de Dukes o B2 y B3 de Astler-Coller modificada) Opciones de tratamiento estándar:
Aunque algunos subgrupos de pacientes con cáncer del colon en etapa II pueden tener mayor riesgo de recurrencia que el promedio (incluso aquellos con características anatómicas como adherencia del tumor a estructuras adyacentes o perforación) no hay indicaciones firmes de que una quimioterapia a base del 5-fluoracilo adyuvante esté asociada con mejor supervivencia general que el tratamiento con la cirugía sola.
Cáncer del colon en etapa IIIEtapa III (etapa antigua: C de Dukes o C1-C3 de Astler-Coller modificada) El cáncer del colon en etapa III denota complicación de ganglios linfáticos. Algunos estudios indican que el número de ganglios linfáticos comprometidos afecta el pronóstico: los pacientes que tienen entre 1 y 3 ganglios comprometidos tienen una probabilidad significativamente mejor de supervivencia que aquellos con 4 o más ganglios comprometidos. Se ha sugerido un mejor control local con radioterapia postoperatoria en los pacientes con adherencia o fijación de tumor a estructuras adyacentes.
Opciones de tratamiento estándar:
Bibliografía
Cáncer del colon en etapa IVEl cáncer del colon en etapa IV denota una enfermedad con metástasis distantes. Los métodos para tratar las metástasis hepáticas incluyen la resección del hígado o la administración de quimioterapia intraarterial con portas de infusión o bombas implantables. Para los pacientes con metástasis hepáticas limitadas (tres o menos) se puede tener en cuenta la resección que ha dado como resultado una tasa de 20% a 40% de supervivencia de 5 años.[1] En los pacientes con metástasis hepáticas consideradas como no resecables (debido a factores tales como su ubicación, distribución, y número excesivo), se ha relacionado la ablación crioquirúrgica con un control tumoral a largo plazo.[8] Las variables que predicen un resultado favorable de la crioterapia son similares a aquellas del resecado hepático e incluyen bajos niveles preoperatorios del antígeno carcinoembriónico (CEA), ausencia de enfermedad extrahepática, márgenes negativos, y tumores primarios con ganglios linfáticos negativos. Los pacientes con metástasis pulmonar limitada, así como los pacientes con tanto metástasis pulmonar como hepática, también podría tomarse en cuenta para la resección quirúrgica, con posibilidad de sobrevivir 5 años en pacientes altamente seleccionados. Resulta incierto el papel de la terapia sistémica adicional, después de una resección potencialmente curativa de una metástasis del hígado. Un ensayo de floxuridina hepática arterial más fluoracilo sistémico (FU-5) más leucovorina, mostró una mejoría a 2 años en cuanto a la supervivencia en general y la supervivencia libre de enfermedades (86% versus 72%, P=.03) en comparación con la terapia sistémica de 5 FU sola.[3] La quimioterapia hepática intraarterial con floxuridina para tratar las metástasis hepáticas ha producido tasas mayores de respuesta general pero sin una mejoría constante de la supervivencia cuando se compara con la quimioterapia sistémica.[4] El uso de la combinación de la quimioterapia intraarterial con irradiación hepática, especialmente empleando radiación focal de lesiones metastásicas, está en evaluación. Varios estudios muestran mayor efecto tóxico local cuando se usa la terapia de infusión hepática, incluso anormalidades en la función hepática y esclerosis biliar mortal. La quimioterapia ha sido usada paliativamente en el cáncer recurrente del colon así como en el que se encuentra en etapa IV, considerándose estándar el tratamiento a base de FU-5. Este último ha resultado ser más citotóxico y, al modularse con leucovorina y metotrexato, muestra mejores tasas de respuesta pero con efectos variables en la supervivencia. También se están evaluando las fluropirimidinas orales en algunos ensayos. La opción de quimioterapia a base de FU-5 para un paciente individual debe fundarse en las tasas de respuestas conocidas y en el perfil de toxicidad del régimen escogido, al igual que asuntos relacionados con el costo y la calidad de vida. La DPD es la enzima limitadora de la velocidad de degradación del FU-5. Aunque el polimorfismo genético suele resultar en una variabilidad individual considerable en los niveles de esta enzima, entre 0,5% y 3% de la población tienen una severa deficiencia de DPD. Los pacientes con deficiencia severa de DPD podrían morir por toxicidad debido a mucositis severa, neutropenia, diarrea y disfunción cerebral. Las pruebas estándares para el DPD no se encuentran aún ampliamente disponibles. El irinotecan es un inhibidor de la topoisomerasa-I con una tasa de respuesta parcial de 10% a 20% en los pacientes con cáncer metastático del colon, en los pacientes que no han recibido quimioterapia previamente y en los pacientes que están progresando con terapia de FU-5.[5] Otro fármaco, el Tomudex, es un inhibidor específico de la timidilato sintetasa el cual ha demostrado una actividad similar a la del bolus FU-5 y la leucovorina. Una variedad de fármacos se encuentra bajo evaluación para el tratamiento del cáncer del colon.[6] El oxaliplatino solo o combinado con FU-5 y leucovorina ha mostrado resultados alentadores en pacientes de cáncer colorrectal metastático; tanto en pacientes que habían recibido tratamiento previo como en los que no, y en pacientes refractarios al FU-5.
Opciones de tratamiento estándar:
Bibliografía
Cáncer recurrente del colonEl tratamiento de cáncer recurrente del colon depende de que los sitios donde se presenta la enfermedad recurrente sean evidentes mediante un reconocimiento físico, estudios radiográficos, o ambos. Los enfoques únicos para tratar las metástasis del hígado comprenden resección de las metástasis, crioterapia o administración de quimioterapia intraarterial usando mejores bombas y portas implantables de infusión. La quimioterapia hepática intraarterial con floxuridina ha producido una tasa mayor de respuesta general pero sin una mejora firme en la supervivencia, aun al combinarse con la resección de las metástasis hepáticas. Se han usado técnicas ablativas locales para eliminar la metástasis del hígado, incluso criocirugía, embolización y técnicas de ultrasonido. Sin embargo, hay firmes indicios que sugieren que la supervivencia se puede aumentar en algunos pacientes con la resección.[1] Las variables pronósticas que predicen un resultado favorable de la crioterapia, son similares a aquellas del resecado hepático, e incluyen niveles preoperatorios bajos del antígeno carcinoembrionario (CEA), ausencia de enfermedad extrahepática, márgenes negativos, y primarios con ganglios linfáticos negativos.[2] El cáncer del colon que recurre localmente, como lo es una recurrencia en la línea de sutura, puede ser resecable, especialmente si la operación que se llevó a cabo antes dio resultados inadecuados. La quimioterapia ha sido usada paliativamente en el cáncer recurrente del colon así como en el que se encuentra en etapa IV, considerándose estándar el tratamiento a base de fluorouracilo (FU-5).[3] Éste ha resultado ser más citotóxico, con aumento en las tasas de respuesta pero con efectos variables en cuanto a la supervivencia, cuando se modula con leucovorina, metotrexato, u otros agentes. La infusión continua o infusión continua intermitente de FU-5 también han dado como resultado una disminución en los efectos tóxicos y una tasa más elevada de respuesta en algunos estudios, y un beneficio modesto en la supervivencia media. La opción de quimioterapia a base de FU-5 para un paciente individual debe fundarse en las tasas de respuestas conocidas y en el perfil de toxicidad del régimen escogido, al igual que asuntos relacionados con en el costo y la calidad de vida.[4] Entre las formas innovadoras de alterar los patrones de efectos tóxicos y potencialmente mejorar los beneficios clínicos, incluyen la terapia cronomodulada, en la cual la dosis del fármaco varía durante el día para conseguir una mejor intensidad de las dosis sin un aumento en los efectos tóxicos.[5] El irinotecan (CPT-11) es un inhibidor de la topoisomerasa-I con una tasa de respuesta parcial de 10% a 20% en los pacientes con cáncer del colon metastático, en los pacientes que no han recibido quimioterapia previamente y en los pacientes que están progresando con terapia de FU-5. Actualmente se le considera como la terapia estándar para aquellos pacientes en etapa IV que no responden o progresan en una terapia con FU-5. Otro fármaco, el Tomudex, ha demostrado una actividad similar a la del bolus FU-5 y la leucovorina. En un estudio de fase III, se comparó la capecitabina, un carbamato de fluoropirimidina oral, con el FU-5 más leucovorina.[6] La tasa de respuesta de este medicamento es mayor que la del FU-5 más leucovorina en el cáncer de colon metastático, aun cuando la tasa de supervivencia, la duración de la respuesta y el tiempo de progresión de la enfermedad fue similar en los dos grupos de tratamiento. Los efectos tóxicos fueron menores en el grupo de la capecitabina. Se presentó menos estomatitis, náuseas y neutropenia con fiebre neutropénica. En el grupo de capecitabina, el síndrome mano-pié fue más frecuente y se presentaron más casos de diarrea grave que requirieron hospitalización. En el estudio se utilizaron altas dosis de capacitabina, lo que puede ser la causa de los efectos tóxicos. El oxaliplatino solo o combinado con FU-5 y leucovorina ha mostrado resultados alentadores en pacientes de cáncer colorrectal metastático; tanto en pacientes que habían recibido tratamiento previo como en los que no, y en pacientes refractarios al FU-5.[7] Los comités de datos y seguridad en la monitorización de los grupos cooperativos que conducen estudios en los que se compara que tan valioso es el FU-5/leucovorina/CPT-11 con FU-5/leucovorina en el entorno adyuvante y a FU-5/leucovorina/oxaliplatino o oxaliplatino/CPT-11 en el entorno de enfermedad avanzada, han suspendido el registro de nuevos pacientes en estos ensayos debido al inesperado aumento en la tasa de mortalidad en el grupo de FU-5/leucovorina/CPT-11. Este régimen de 3 fármacos parece ser más tóxico de lo que se había informado inicialmente. La mayor parte de los decesos ocurridos en ambos estudios se presentaron en los primeros 60 días, generalmente durante el primer ciclo de quimioterapia. Esto podría implicar una mayor sensibilidad en una minoría de los pacientes, posiblemente con base en diferencias genéticas en los pasos claves en la activación/desactivación metabólica del irinotecan, FU-5, o ambos agentes. Análisis adicionales podrían proveer cierta guía en el ajuste de las dosis para el ciclo inicial, la selección de pacientes o ambos. Por el momento, el uso de este régimen debe estar acompañado de una atención cuidadosa a las primeras señales de diarrea, deshidratación, neutropenia, u otros efectos tóxicos, sobre todo durante el primer ciclo de quimioterapia. Opciones de tratamiento estándar:
Bibliografía
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